Plano de Saúde: Carência e Atendimento de Urgência e Emergência.

O que é a Carência nos Planos de Saúde?

Carência é um período compreendido entre o pagamento da primeira mensalidade e o Direito a utilizar os serviços fornecidos pelo plano de saúde. Segundo a ANS, carência é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

Em nosso Escritório, recebemos o seguinte caso: um paciente que estava em período de carência, começou a sentir fortes dores e precisou de um atendimento de emergência. Fora constatado apendicite aguda precisando o mesmo ser operado.

O hospital pertencente a um plano de saúde bastante conhecido, negou o procedimento, sob a alegação de que o plano ainda estava em carência. Foi dada duas alternativas ao nosso cliente: pagar a cirurgia de forma particular ou ser transferido para um Hospital Público.

Em casos como esse, a Justiça entende que a Carência deve ser afastada, pois o valor da vida humana é maior do que interesses econômicos.

Foi promovida uma Ação Judicial, sendo o Plano de Saúde condenado a pagar R$ 10.000,00 pelos Danos Morais sofridos pelo consumidor.

Abaixo, uma decisão proferida pelo STJ em um caso análogo ao apresentado.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada".(REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (STJ - REsp: 1243632 RS 2011/0053304-4, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 11/09/2012, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2012)

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Curetagem, Carência e Plano de Saúde

A curetagem é um procedimento realizado por profissional médico ginecologista e consistem em um tratamento para limpar o útero de restos de aborto incompleto, de placenta ou como meio de diagnóstico (curetagem endocervical semiótica).

Infelizmente, vem acontecendo diariamente uma situação muito triste: nos casos de aborto retido, quando o tratamento indicado pelo médico é o da Curetagem, as operadoras em um verdadeiro atentado à dignidade da pessoas, desrespeitando a vida e a saúde de seus consumidores, vem negando a cobertura em casos como esses.

Tá negativa de procedimento é uma imoralidade e uma violação gravíssima por parte das operadoras. As consumidoras que tem indicação de realizar o procedimento de curetagem, com diagnostico de aborto retido, estão em estado de risco o que se configura cobertura de atendimento, de acordo com o art. 35-C, II da Lei nº 9.656/98 com redação dada pela Lei nº 11.934/2009:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

(…)

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Portanto, cabe à consumidora que se encontra nesses casos, promover uma ação de obrigação de fazer contra o seu plano de saúde, para que a Justiça determine a imediata autorização deste procedimento urgente.

Vários são os julgados neste sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. Acordão que afastou o dano moral dando provimento parcial ao recurso do plano de saúde réu, assim ementado: "Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, com pedido de tutela antecipada. Negativa da ré ao pedido de internação da autora, sob alegação de carência contratual. Sentença que julga procedente o pedido autoral, para tornar definitivos os efeitos produzidos pela decisão de tutela antecipada, para declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência, além de condenar a ré na obrigação de pagar a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de Indenização por dano moral. Inconformismo da ré que argui inicialmente ilegitimidade passiva. No mérito requer, em seu apelo, a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados pela autora ou, subsidiariamente, a redução do dano moral. Ilegitimidade que se afasta. Solidariedade da empresa apelante. Comprovado o caráter emergencial da internação da autora. Paciente com quadro de aborto, necessitando de internação hospitalar para realização de curetagem urgente. Cláusula contratual que impõe carência para internação, embora válida, deve ser mitigada em casos de emergência. Exegese do art. 12, Inciso V, alínea c e do art. 35-C, Inciso I, ambos da Lei 9.656/98. Falha na prestação de serviços pela ré. Danos morais, contudo, não configurados, na hipótese dos presentes autos. A divergência entre as partes quanto ao alcance da cobertura médico-hospitalar ofertada decorre de interpretação do alcance de cláusula contratual, de normas legais e regulamentares, o que afasta a configuração de dano moral. Sucumbência recíproca. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO." Parte autora que interpõe o presente embargos com finalidade de prequestionamento alegando obscuridade e omissão quando relata que não houve dano moral, já que o sofrimento da autora foi na negativa do atendimento emergencial. Acórdão que não contém qualquer vício ensejador da propositura do presente recurso. Questão aduzida nos autos devidamente analisada. Acórdão mantido, pois analisados dentro dos ditames do nosso ordenamento jurídico e adequado à jurisprudência desta Corte. EMBARGOS A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 03073685720158190001 RIO DE JANEIRO MADUREIRA REGIONAL 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 07/06/2017, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 09/06/2017)

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O Que é o Rol da ANS? Quais os Meus Direitos?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, tem o principal objetivo de fiscalizar e disciplinar a relação entre os planos de saúde e os consumidores.

A cada dois anos, a ANS atualiza o seu “Rol de Procedimentos”, onde são previstos exames e tratamentos de coberturas obrigatórias pelos planos de saúde.

Muitas vezes, quando um paciente precisa realizar algum exame, ou fazer algum procedimento, recebe uma negativa por parte do seu plano de saúde, sob a justificativa de que o que é requerido não está previsto no já mencionado Rol da ANS.

Por vezes, tais exames e procedimentos são caros, impossibilitando que o consumidor consiga-os realizar, importando em um risco severo à sua saúde.

Em casos como estes, o Judiciário vem entendendo que tal Rol da ANS é meramente exemplificativo. Isso porque muitos procedimentos e exames novos, já amplamente aceitos pela Medicina estão disponíveis para o tratamento ou prevenção de determinada enfermidade e só não estão na referida lista da ANS, porque a mesma é atualizada a cada dois anos.

Assim, o consumidor tem Direito a obrigar o Plano de Saúde a arcar com os exames e procedimentos que não estão previstos no Rol da ANS, através de uma Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, com pedido de Tutela de Urgência.

Nesta Ação Judicial, o consumidor deve provar que a enfermidade é prevista no contrato assinado junto ao Plano de Saúde (deve haver previsão contratual, condição sine qua non), demonstrar, através de Laudo Médico a urgência do caso e a justificativa para tal tratamento, para que assim, o Juiz possa vislumbrar o bom Direito e conceder a liminar obrigando o Plano de Saúde a cumprir com sua obrigação contratual.

Em casos como esse, o Judiciário entende que a negativa por parte do Plano de Saúde, comporta indenização por Danos Morais sofridos pelo consumidor.

O nosso Escritório trabalha exclusivamente em prol dos consumidores, patrocinando ações contra os abusos cometidos pelos Planos de Saúde, contribuindo para a Justiça nas relações de consumo.

Contato: nevesbaptistaesampaio@gmail.com

Plantão 24 Horas: 81 981558143 (wathsapp).

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O que fazer quando o Medicamento não está na lista da ANS? Quais os Meus Direitos?

1. INTRODUÇÃO

Uma situação que vem ocorrendo diariamente nas relações de consumo, vem causando enorme preocupação e dúvida: o que fazer quando o Medicamento solicitado pelo médico que acompanha o paciente/consumidor é negado pelo Plano de Saúde pelo motivo do mesmo não constar no Rol da ANS?

Bem, se a doença, a enfermidade estiver prevista no contrato assinalado entre este e o Plano de Saúde Suplementar, o consumidor terá direito a esta medicação.

2. O QUE É O ROL DA ANS

Prezados, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, tem o principal objetivo de fiscalizar e disciplinar a relação entre os planos de saúde e os consumidores.

A cada dois anos, a ANS atualiza o seu “Rol de Procedimentos”, onde são previstos exames e tratamentos de coberturas obrigatórias pelos planos de saúde.

Muitas vezes, quando um paciente precisa realizar algum exame, ou fazer algum procedimento, recebe uma negativa por parte do seu plano de saúde, sob a justificativa de que o que é requerido não está previsto no já mencionado Rol da ANS.

Por vezes, tais exames e procedimentos são caros, impossibilitando que o consumidor consiga-os adquirir, importando em um risco severo à sua saúde.

Em casos como estes, o Judiciário vem entendendo que tal Rol da ANS é meramente exemplificativo. Isso porque muitos procedimentos e exames novos, já amplamente aceitos pela Medicina estão disponíveis para o tratamento ou prevenção de determinada enfermidade e só não estão na referida lista da ANS, porque a mesma é atualizada a cada dois anos.

3. COMO TER DIREITO AO MEDICAMENTO

É importante que o consumidor saiba que, para ter direito ao medicamento, é fundamental haver três elementos:

1) que a doença esteja prevista no contrato firmado entre ele e o Plano de Saúde;

2) Que exista um Laudo Médico ou Parecer explicando a necessidade de tal terapia;

3) Que haja a negativa do Plano de Saúde: Por Lei, a negativa precisa ser por escrito. Caso o Plano se negue a fornecer, grave com a câmera do seu celular a conversa com algum representante, onde ele explica o motivo.

Havendo esse conjunto de fatores, procure um Advogado especializado para que ele promova uma Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais.

Nesta Ação, provados esses pré-requisitos, o Juiz obriga que o Plano de Saúde forneça o medicamento solicitado pelo Médico do Consumidor, além de condenar o Réu ao pagamento de Danos Morais em razão da negativa infundada.

Nosso Escritório atua nesta área, promovendo Ações como esta em Pernambuco, Paraíba e Alagoas.

Qualquer dúvida, entre em contato conosco e será um prazer lhe ajudar.

Contato: nevesbaptistaesampaio@gmail.com

Plantão 24 Horas: 81 981558143 (wathsapp).

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STJ - Plano de saúde não pode recusar tratamento com base em uso off label de medicamento

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Ao negar provimento a um recurso especial da Amil, o colegiado manteve a obrigação de que a operadora forneça o medicamento Temodal, destinado a tratamento de câncer. O uso de medicamentos para situações não previstas na bula é conhecido como off label.

Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico, e não a operadora do plano de saúde.

Prejuízo inaceitável

“Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”, disse a relatora.

Nancy Andrighi afirmou que a conduta da operadora, supostamente justificada por resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “chega ao absurdo de envolver os limites de interpretação da bula diante de uma situação concreta”. Segundo a ministra, a situação analisada ilustra perfeitamente os riscos que a ingerência da operadora pode gerar para a vida e a saúde de pacientes.

No caso, a segurada ajuizou a ação depois que a operadora se negou a fornecer a medicação Temodal, prescrita pelo médico oncologista para tratar neoplasia maligna do encéfalo. Em primeira e segunda instância, a operadora foi condenada a fornecer o medicamento e a pagar R$ 2.500 por danos morais.

Experimental

A Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS. Afirmou também que se trata de tratamento off label, isto é, o fármaco não tem indicação para o caso para o qual o médico o prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos causados ao paciente.

O caráter experimental previsto na Lei dos Planos de Saúde, segundo a ministra, diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. De acordo com a relatora, esse não é o caso do Temodal, que tem registro na Anvisa.

A ministra destacou que, ao analisar a alegação, as instâncias ordinárias concluíram não haver prova de que o tratamento seja experimental. Ela acrescentou que a atitude da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, coloca o consumidor em desvantagem exagerada, situação prevista no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Nancy Andrighi afirmou ainda que a delicada situação vivenciada pela paciente evidenciou a condição de dor e abalo psicológico e gerou prejuízos à sua saúde já combalida, configurando dano moral passível de compensação. O valor de R$ 2.500 só não foi alterado porque não houve pedido nesse sentido.

Processo : REsp nº 1721705 / SP

Fonte: STJ.

Exame não Previsto no Rol da ANS? O Consumidor Tem Direito!

 Prezados, muitas vezes nos deparamos com a seguinte situação: Precisamos fazer um exame, um procedimento ou simplesmente, tomar algum medicamento e o Plano de Saúde ao qual somos associados, não autoriza com a justificativa de que o exame, procedimento ou a medicação não estão previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

       Isso é uma atitude abusiva por parte dos Planos de Saúde.

   O Consumidor TEM o Direito de ter acesso a TODOS os exames, procedimentos, medicamentos, tratamentos, mesmo que os mesmos não estejam previstos no rol da ANS!!!

    Os nossos Tribunais Superiores, vêm entendendo que o Rol previsto na ANS é meramente exemplificativo. O entendimento é que, se houver um Laudo Médico, justificando o tratamento, exame, etc, tal Laudo prevalece sobre o Rol da ANS. Ainda entendem, que se a Doença é coberta pelo Plano de Saúde, o mesmo não pode limitar o tratamento da enfermidade. Neste sentido: "“...Outrossim, vale destacar que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários a cura em inobservância das disposições previstas no Código Consumerista. Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, sendo abusiva tal limitação...” (AREsp 727781).

       Deste modo, ao ter seu exame, procedimento, etc, negados pelo Plano de Saúde com a justificativa de que eles não estão previstos no rol da ANS, o consumidor tem o Direito de pedir nas esferas do Judiciário, que o Plano de Saúde seja OBRIGADO a custear o tratamento requerido e justificado pelo médico que acompanha o Paciente/ Consumidor, além de ter Direito a um Indenização por Danos Morais.

          Qualquer dúvida, entrem em contato conosco, através do Fone 81 981558143 (Plantão) e pelo e-mail: vilarsampaio@gmail.com 

          Fonte: Vilar Sampaio Advocacia

       Jurisprudências:

1)

CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE SAÚDE, SOB ALEGAÇÃO DE QUE O MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO REFERE-SE A PROCEDIMENTO NÃO RELACIONADO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DO PARECER MÉDICO, NO QUE RESPEITA AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO Á CURA DO PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. AS RELAÇÕES ENTRE PLANO DE SAÚDE E SEGURADOS SÃO REGIDAS PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, E AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE EXCLUEM OU RESTRINGEM COBERTURA DEVEM SER INTERPRETADAS RESTRITIVAMENTE, PORQUE CONTRÁRIAS ÀS EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR, O QUAL CONTRATA UM PLANO DE SAÚDE COM O OBJETIVO DE SER DEVIDAMENTE ASSISTIDO, QUANDO FOR NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DA ESPÉCIE DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. 2. O ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPL EMENTAR É UM INDICATIVO DE COBERTURA MÍNIMA, A QUE ESTÃO LEGALMENTE OBRIGADAS TODAS AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, MAS NÃO EXAURE TODOS OS TRATAMENTOS QUE DEVEM SER COBERTOS, MESMO PORQUE A CIÊNCIA MÉDICA É DINÂMICA, AS PESQUISAS AVANÇAM E A CADA DIA PODEM SURGIR NOVOS PROCEDIMENTOS MAIS EFICAZES QUE OS ANTERIORES, NO TRATAMENTO DAS MESMAS PATOLOGIAS. 3. NO CASO CONCRETO, SE A PACIENTE, PORTADORA DE HÉRNIA DE DISCO, NECESSITA SER SUBMETIDA AO TRATAMENTO DENOMINADO "LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQÜÊNCIA, PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS, NÃO PODE A SEGURADORA NEGAR O ATENDIMENTO, SOB ALEGAÇÃO DE QUE DA REQUISIÇÃO CONSTA A UTILIZAÇÃO DE MATERIAL INERENTE AO PROCEDIMENTO"NUCLEOPLASTIA", O QUAL ESTARIA EXCLUÍDO DO REFERIDO ROL, EIS QUE CABE AO MÉDICO ESCOLHER O MELHOR TRATAMENTO E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À SUA EFICÁCIA. 4. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, SERVINDO A SÚMULA DO JULGAMENTO DE ACÓRDÃO, NA FORMA AUTORIZADA PELO ART. 46, DA LEI N. 9.099/95. 5. FICA A RECORRENTE CONDENADA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ALÉM DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, FIXADOS EM R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), NA FORMA DO ART. 55, DA LEI DOS JUIZADOS ESPECIAIS

(TJ-DF - ACJ: 20070110244337 DF, Relator: JESUÍNO  RISSATO, Data de Julgamento: 25/11/2008,  Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do D.F., Data de Publicação: DJU 21/01/2009 Pág. : 166)

2)

8.ª CÂMARA CÍVEL - AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1.190.224-0 DA 9.ª VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA.AGRAVANTE: GAMA SAÚDE LTDA.AGRAVADA: JANAÍNA CALISTRO ZAPOTOCZNY.RELATOR: DES. JORGE DE OLIVEIRA VARGAS.RELATOR SUBSTITUTO: JUIZ MARCO ANTONIO MASSANEIRO.CIVEL E PROCESSO CIVEL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO QUE CONCEDE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - INCONFORMISMO DA PARTE REQUERIDA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - DESPROVIDO - ROL MERAMENTE TAXATIVO E EXEMPLIFICATIVO - ENTENDIMENTO DE QUE A PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAAgravo de Instrumento nº 1.190.224-0EXCLUSÃO DEVE SER EXPRESSA EM CONTRATO - TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALIZADO E DE CONFIANÇA DA AUTORA - PARTE RÉ QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM DEMONSTRAR O FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DEPROVIDO.(TJ-PR - Ação Civil de Improbidade Administrativa: 11902240 PR 1190224-0 (Acórdão), Relator: Marco Antônio Massaneiro, Data de Julgamento: 24/07/2014,  8ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1423 null)

3)

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL. RECURSO DE AGRAVO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO NÃO ELENCADO EM ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. ROL DA TABELA DA ANS. MERAMENTE TAXATIVO. COMPETÊNCIA PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO A PATOLOGIA DO PACIENTE. PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECURSO DE AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A alegação de que o medicamento/tratamento prescrito não figura em rol da ANS, de forma alguma, pode motivar a negativa de fornecimento por parte da operadora recorrente. 2. A competência da ANS é a de publicar, de forma taxativa, o rol mínimo de coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde. 3. A ANS não dispõe de poder para restringir ou limitar a responsabilidade das operadoras de saúde que, na verdade, advém da lei e dos próprios contratos celebrados com os consumidores. 4. O tratamento adequado a ser dispensado ao paciente não depende de juízo valorativo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde. 5. Em verdade, a competência para estabelecer o tratamento de saúde adequado para a patologia do paciente é do profissional de saúde e, não do plano de saúde. 6. "Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ,"a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005) (AgRg no REsp 1528089/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 08/06/2015). 7. Recurso de Agravo a que se nega provimento por unanimidade de votos. (TJ-PE - AGR: 3827534 PE, Relator: Francisco Manoel Tenorio dos Santos, Data de Julgamento: 13/08/2015,  4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/08/2015).

4)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médicacientífica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014).

5)

CÍVEL. APELAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NATUREZA CONSUMERISTA DO CONTRATO. QUEBRA DE EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ OBJETIVA. DANOS MORAIS DEVIDOS DE ACORDO COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. APELO IMPRÓVIDO. I – O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é exaustivo, de modo que não cabe à seguradora de saúde indeferir pedido de realização de exame apenas com base no argumento de inexistência de previsão expressa na lei ou na regulamentação da ANS. II – O consumidor leigo contrata com a seguradora com o intuito de se precaver contra possíveis imprevistos, não cogitando possível procedimento específico do qual venha a necessitar. A boa-fé objetiva está ausente quando a seguradora nega realização de exame da contratante que não possui conhecimentos técnicos suficientes para discernir os procedimentos que são ou não cobertos pelo contrato. III – Ademais, os danos morais são devidos tendo em vista o abalo psicológico sofrido por aquele que, já com a saúde em risco, vê-se diante de uma negativa que pode agravar seu quadro de saúde já frágil. IV – A incidência de juros moratórios no caso dos danos morais deverá se dar a partir da citação, conforme legislação pátria. A correção monetária se dará a partir da sentença, conforme entendimento sumulado pelo STJ. V – Apelo improvido. Decisão Unânime. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em, à unanimidade de votos, conhecer do recurso de apelação para lhe negar provimento, nos termos do voto relator. Fortaleza, 13 de julho de 2015 Antônio Abelardo Benevides Moraes Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Relator

(TJ-CE - APL: 01446799720138060001 CE 0144679-97.2013.8.06.0001, Relator: INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2015)

       

O que é o Rol da ANS? Quais os Meus Direitos?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, tem o principal objetivo de fiscalizar e disciplinar a relação entre os planos de saúde e os consumidores.

A cada dois anos, a ANS atualiza o seu “Rol de Procedimentos”, onde são previstos exames e tratamentos de coberturas obrigatórias pelos planos de saúde.

Muitas vezes, quando um paciente precisa realizar algum exame, ou fazer algum procedimento, recebe uma negativa por parte do seu plano de saúde, sob a justificativa de que o que é requerido não está previsto no já mencionado Rol da ANS.

Por vezes, tais exames e procedimentos são caros, impossibilitando que o consumidor consiga-os realizar, importando em um risco severo à sua saúde.

Em casos como estes, o Judiciário vem entendendo que tal Rol da ANS é meramente exemplificativo. Isso porque muitos procedimentos e exames novos, já amplamente aceitos pela Medicina estão disponíveis para o tratamento ou prevenção de determinada enfermidade e só não estão na referida lista da ANS, porque a mesma é atualizada a cada dois anos.

Assim, o consumidor tem Direito a obrigar o Plano de Saúde a arcar com os exames e procedimentos que não estão previstos no Rol da ANS, através de uma Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, com pedido de Tutela de Urgência.

Nesta Ação Judicial, o consumidor deve provar que a enfermidade é prevista no contrato assinado junto ao Plano de Saúde (deve haver previsão contratual, condição sine qua non), demonstrar, através de Laudo Médico a urgência do caso e a justificativa para tal tratamento, para que assim, o Juiz possa vislumbrar o bom Direito e conceder a liminar obrigando o Plano de Saúde a cumprir com sua obrigação contratual.

Em casos como esse, o Judiciário entende que a negativa por parte do Plano de Saúde, comporta indenização por Danos Morais sofridos pelo consumidor.

O nosso Escritório trabalha exclusivamente em prol dos consumidores, patrocinando ações contra os abusos cometidos pelos Planos de Saúde, contribuindo para a Justiça nas relações de consumo.

Contato: nevesbaptistaesampaio@gmail.com

Plantão 24 Horas: 81 981558143 (wathsapp).

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