Exame não Previsto no Rol da ANS? O Consumidor Tem Direito!

 Prezados, muitas vezes nos deparamos com a seguinte situação: Precisamos fazer um exame, um procedimento ou simplesmente, tomar algum medicamento e o Plano de Saúde ao qual somos associados, não autoriza com a justificativa de que o exame, procedimento ou a medicação não estão previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

       Isso é uma atitude abusiva por parte dos Planos de Saúde.

   O Consumidor TEM o Direito de ter acesso a TODOS os exames, procedimentos, medicamentos, tratamentos, mesmo que os mesmos não estejam previstos no rol da ANS!!!

    Os nossos Tribunais Superiores, vêm entendendo que o Rol previsto na ANS é meramente exemplificativo. O entendimento é que, se houver um Laudo Médico, justificando o tratamento, exame, etc, tal Laudo prevalece sobre o Rol da ANS. Ainda entendem, que se a Doença é coberta pelo Plano de Saúde, o mesmo não pode limitar o tratamento da enfermidade. Neste sentido: "“...Outrossim, vale destacar que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários a cura em inobservância das disposições previstas no Código Consumerista. Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, sendo abusiva tal limitação...” (AREsp 727781).

       Deste modo, ao ter seu exame, procedimento, etc, negados pelo Plano de Saúde com a justificativa de que eles não estão previstos no rol da ANS, o consumidor tem o Direito de pedir nas esferas do Judiciário, que o Plano de Saúde seja OBRIGADO a custear o tratamento requerido e justificado pelo médico que acompanha o Paciente/ Consumidor, além de ter Direito a um Indenização por Danos Morais.

          Qualquer dúvida, entrem em contato conosco, através do Fone 81 981558143 (Plantão) e pelo e-mail: vilarsampaio@gmail.com 

          Fonte: Vilar Sampaio Advocacia

       Jurisprudências:

1)

CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE SAÚDE, SOB ALEGAÇÃO DE QUE O MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO REFERE-SE A PROCEDIMENTO NÃO RELACIONADO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DO PARECER MÉDICO, NO QUE RESPEITA AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO Á CURA DO PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. AS RELAÇÕES ENTRE PLANO DE SAÚDE E SEGURADOS SÃO REGIDAS PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, E AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE EXCLUEM OU RESTRINGEM COBERTURA DEVEM SER INTERPRETADAS RESTRITIVAMENTE, PORQUE CONTRÁRIAS ÀS EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR, O QUAL CONTRATA UM PLANO DE SAÚDE COM O OBJETIVO DE SER DEVIDAMENTE ASSISTIDO, QUANDO FOR NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DA ESPÉCIE DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. 2. O ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPL EMENTAR É UM INDICATIVO DE COBERTURA MÍNIMA, A QUE ESTÃO LEGALMENTE OBRIGADAS TODAS AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, MAS NÃO EXAURE TODOS OS TRATAMENTOS QUE DEVEM SER COBERTOS, MESMO PORQUE A CIÊNCIA MÉDICA É DINÂMICA, AS PESQUISAS AVANÇAM E A CADA DIA PODEM SURGIR NOVOS PROCEDIMENTOS MAIS EFICAZES QUE OS ANTERIORES, NO TRATAMENTO DAS MESMAS PATOLOGIAS. 3. NO CASO CONCRETO, SE A PACIENTE, PORTADORA DE HÉRNIA DE DISCO, NECESSITA SER SUBMETIDA AO TRATAMENTO DENOMINADO "LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQÜÊNCIA, PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS, NÃO PODE A SEGURADORA NEGAR O ATENDIMENTO, SOB ALEGAÇÃO DE QUE DA REQUISIÇÃO CONSTA A UTILIZAÇÃO DE MATERIAL INERENTE AO PROCEDIMENTO"NUCLEOPLASTIA", O QUAL ESTARIA EXCLUÍDO DO REFERIDO ROL, EIS QUE CABE AO MÉDICO ESCOLHER O MELHOR TRATAMENTO E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À SUA EFICÁCIA. 4. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, SERVINDO A SÚMULA DO JULGAMENTO DE ACÓRDÃO, NA FORMA AUTORIZADA PELO ART. 46, DA LEI N. 9.099/95. 5. FICA A RECORRENTE CONDENADA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ALÉM DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, FIXADOS EM R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), NA FORMA DO ART. 55, DA LEI DOS JUIZADOS ESPECIAIS

(TJ-DF - ACJ: 20070110244337 DF, Relator: JESUÍNO  RISSATO, Data de Julgamento: 25/11/2008,  Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do D.F., Data de Publicação: DJU 21/01/2009 Pág. : 166)

2)

8.ª CÂMARA CÍVEL - AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1.190.224-0 DA 9.ª VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA.AGRAVANTE: GAMA SAÚDE LTDA.AGRAVADA: JANAÍNA CALISTRO ZAPOTOCZNY.RELATOR: DES. JORGE DE OLIVEIRA VARGAS.RELATOR SUBSTITUTO: JUIZ MARCO ANTONIO MASSANEIRO.CIVEL E PROCESSO CIVEL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO QUE CONCEDE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - INCONFORMISMO DA PARTE REQUERIDA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - DESPROVIDO - ROL MERAMENTE TAXATIVO E EXEMPLIFICATIVO - ENTENDIMENTO DE QUE A PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAAgravo de Instrumento nº 1.190.224-0EXCLUSÃO DEVE SER EXPRESSA EM CONTRATO - TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALIZADO E DE CONFIANÇA DA AUTORA - PARTE RÉ QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM DEMONSTRAR O FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DEPROVIDO.(TJ-PR - Ação Civil de Improbidade Administrativa: 11902240 PR 1190224-0 (Acórdão), Relator: Marco Antônio Massaneiro, Data de Julgamento: 24/07/2014,  8ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1423 null)

3)

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL. RECURSO DE AGRAVO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO NÃO ELENCADO EM ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. ROL DA TABELA DA ANS. MERAMENTE TAXATIVO. COMPETÊNCIA PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO A PATOLOGIA DO PACIENTE. PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECURSO DE AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A alegação de que o medicamento/tratamento prescrito não figura em rol da ANS, de forma alguma, pode motivar a negativa de fornecimento por parte da operadora recorrente. 2. A competência da ANS é a de publicar, de forma taxativa, o rol mínimo de coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde. 3. A ANS não dispõe de poder para restringir ou limitar a responsabilidade das operadoras de saúde que, na verdade, advém da lei e dos próprios contratos celebrados com os consumidores. 4. O tratamento adequado a ser dispensado ao paciente não depende de juízo valorativo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde. 5. Em verdade, a competência para estabelecer o tratamento de saúde adequado para a patologia do paciente é do profissional de saúde e, não do plano de saúde. 6. "Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ,"a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005) (AgRg no REsp 1528089/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 08/06/2015). 7. Recurso de Agravo a que se nega provimento por unanimidade de votos. (TJ-PE - AGR: 3827534 PE, Relator: Francisco Manoel Tenorio dos Santos, Data de Julgamento: 13/08/2015,  4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/08/2015).

4)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médicacientífica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014).

5)

CÍVEL. APELAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NATUREZA CONSUMERISTA DO CONTRATO. QUEBRA DE EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ OBJETIVA. DANOS MORAIS DEVIDOS DE ACORDO COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. APELO IMPRÓVIDO. I – O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é exaustivo, de modo que não cabe à seguradora de saúde indeferir pedido de realização de exame apenas com base no argumento de inexistência de previsão expressa na lei ou na regulamentação da ANS. II – O consumidor leigo contrata com a seguradora com o intuito de se precaver contra possíveis imprevistos, não cogitando possível procedimento específico do qual venha a necessitar. A boa-fé objetiva está ausente quando a seguradora nega realização de exame da contratante que não possui conhecimentos técnicos suficientes para discernir os procedimentos que são ou não cobertos pelo contrato. III – Ademais, os danos morais são devidos tendo em vista o abalo psicológico sofrido por aquele que, já com a saúde em risco, vê-se diante de uma negativa que pode agravar seu quadro de saúde já frágil. IV – A incidência de juros moratórios no caso dos danos morais deverá se dar a partir da citação, conforme legislação pátria. A correção monetária se dará a partir da sentença, conforme entendimento sumulado pelo STJ. V – Apelo improvido. Decisão Unânime. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em, à unanimidade de votos, conhecer do recurso de apelação para lhe negar provimento, nos termos do voto relator. Fortaleza, 13 de julho de 2015 Antônio Abelardo Benevides Moraes Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Relator

(TJ-CE - APL: 01446799720138060001 CE 0144679-97.2013.8.06.0001, Relator: INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2015)