Exame não previsto no Rol da ANS? O que Fazer? Tenho Direito?

Os Planos de Saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas em seus contratos , mas não podem limitar o tratamento delas!

Assim, se o seu plano de saúde não autorizar exame ou procedimento, sob a alegação de que o mesmo não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), ele está praticando um ato abusivo.

Isso porque, o Rol da ANS não é taxativo (definitivo, pré determinado), ele é meramente exemplificativo, e,havendo um Laudo Médico justificando o tratamento, exame, etc, tal Laudo prevalece sobre o Rol da ANS.

Deste modo, ao ter seu exame, procedimento, etc, negado pelo Plano de Saúde com a justificativa de que ele não está previsto no rol da ANS, o consumidor tem o Direito de pedir nas esferas do Judiciário, que o Plano de Saúde seja OBRIGADO a custear o tratamento requerido e justificado pelo médico que acompanha o Paciente/ Consumidor, além de ter Direito a um Indenização por Danos Morais.

Este é o entendimento de nossos Tribunais :

1

CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE SAÚDE, SOB ALEGAÇÃO DE QUE O MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO REFERE-SE A PROCEDIMENTO NÃO RELACIONADO NO ROL DA ANS.IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DO PARECER MÉDICO, NO QUE RESPEITA AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO Á CURA DO PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. AS RELAÇÕES ENTRE PLANO DE SAÚDE E SEGURADOS SÃO REGIDAS PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, E AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE EXCLUEM OU RESTRINGEM COBERTURA DEVEM SER INTERPRETADAS RESTRITIVAMENTE, PORQUE CONTRÁRIAS ÀS EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR, O QUAL CONTRATA UM PLANO DE SAÚDE COM O OBJETIVO DE SER DEVIDAMENTE ASSISTIDO, QUANDO FOR NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DA ESPÉCIE DE PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.  O ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPL EMENTAR É UM INDICATIVO DE COBERTURA MÍNIMA, A QUE ESTÃO LEGALMENTE OBRIGADAS TODAS AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, MAS NÃO EXAURE TODOS OS TRATAMENTOS QUE DEVEM SER COBERTOS, MESMO PORQUE A CIÊNCIA MÉDICA É DINÂMICA, AS PESQUISAS AVANÇAM E A CADA DIA PODEM SURGIR NOVOS PROCEDIMENTOS MAIS EFICAZES QUE OS ANTERIORES, NO TRATAMENTO DAS MESMAS PATOLOGIAS. 3. NO CASO CONCRETO, SE A PACIENTE, PORTADORA DE HÉRNIA DE DISCO, NECESSITA SER SUBMETIDA AO TRATAMENTO DENOMINADO "LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQÜÊNCIA, PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS, NÃO PODE A SEGURADORA NEGAR O ATENDIMENTO, SOB ALEGAÇÃO DE QUE DA REQUISIÇÃO CONSTA A UTILIZAÇÃO DE MATERIAL INERENTE AO PROCEDIMENTO"NUCLEOPLASTIA", O QUAL ESTARIA EXCLUÍDO DO REFERIDO ROL, EIS QUE CABE AO MÉDICO ESCOLHER O MELHOR TRATAMENTO E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À SUA EFICÁCIA. 4. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, SERVINDO A SÚMULA DO JULGAMENTO DE ACÓRDÃO, NA FORMA AUTORIZADA PELO ART. 46, DA LEI N. 9.099/95. 5. FICA A RECORRENTE CONDENADA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ALÉM DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, FIXADOS EM R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), NA FORMA DO ART. 55, DA LEI DOS JUIZADOS ESPECIAIS (TJ-DF - ACJ: 20070110244337 DF, Relator: JESUÍNO  RISSATO, Data de Julgamento: 25/11/2008,  Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do D.F., Data de Publicação: DJU 21/01/2009 Pág. : 166)

2

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL. RECURSO DE AGRAVO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO NÃO ELENCADO EM ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. ROL DA TABELA DA ANS. MERAMENTE TAXATIVO. COMPETÊNCIA PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO A PATOLOGIA DO PACIENTE. PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECURSO DE AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A alegação de que o medicamento/tratamento prescrito não figura em rol da ANS, de forma alguma, pode motivar a negativa de fornecimento por parte da operadora recorrente. 2. A competência da ANS é a de publicar, de forma taxativa, o rol mínimo de coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde. 3. A ANS não dispõe de poder para restringir ou limitar a responsabilidade das operadoras de saúde que, na verdade, advém da lei e dos próprios contratos celebrados com os consumidores. 4. O tratamento adequado a ser dispensado ao paciente não depende de juízo valorativo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde. 5. Em verdade, a competência para estabelecer o tratamento de saúde adequado para a patologia do paciente é do profissional de saúde e, não do plano de saúde. 6. "Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ,"a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005) (AgRg no REsp 1528089/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 08/06/2015). 7. Recurso de Agravo a que se nega provimento por unanimidade de votos. (TJ-PE - AGR: 3827534 PE, Relator: Francisco Manoel Tenorio dos Santos, Data de Julgamento: 13/08/2015,  4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/08/2015).

Qualquer dúvida, entrem em contato conosco pelo email: nevesbaptistaesampaio@gmail.com