O que é o Reajuste por Faixa Etária nos Planos de Saúde?

Os reajustes por mudança de faixa etária praticados pelos Planos de Saúde, visam o equilíbrio contratual por razões obvias, já que quanto mais velho o consumidor fica, maiores são as chances deste utilizar os serviços oferecidos. Ele (o reajuste) é previsto porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza¹.

Há 3 tipos de formas de se reajustar as prestações, devendo ser observado a data da assinatura do contrato:

a) Até 2 de Janeiro de 1999, deve ser reajustado conforme consta em contrato;

b)Entre 2 de Janeiro de 1999 a 1 de Janeiro de 2004, os reajustes acontecem nas seguintes mudanças de faixa etária: 0 a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos, 70 anos ou mais;

c) Após 1 de Janeiro de 2004, os reajustes acontecem nas mudanças das seguintes faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, 59 anos ou mais.

Vamos utilizar um exemplo para ilustrar esse nosso estudo.

Uma Senhora sofreu um reajuste de 43,4236% por mudança de faixa etária quando completou 49 anos. O contrato da mesma foi assinado após 1 de Janeiro de 2004, passando de R$ 481,93 para R$ 691, 17.

Inconformada, solicitou estudo do caso, alegando que sofrera um aumento abusivo. Então, você como Advogado, solicita algumas informações, como uma cópia do contrato da comunicação intitulada “carta de esclarecimentos”, etc.

Após analisar todas essas informações, o Advogado fez os seguintes apontamentos:

De fato, o aumento por faixa etária é autorizado pela ANS e foi previsto em contrato. No caso estudado caso, há um reajuste por faixa etária nas seguintes idades: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, e 59 anos ou mais (contrato assinado depois de 1 de Janeiro de 2004).

Certo. Dito isto, é preciso saber se há algum limite para esses reajustes.

Existe uma Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determinando, que o “valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). .”

Analisando o contrato assinalado entre a sua cliente o plano, o valor da primeira prestação, o valor de R$ 378,88. Este valor multiplicado pro 6, resulta em R$ 2.273,28.

Por este parâmetro, o reajuste ainda está dentro da média.

A resolução citada pela ANS também diz que “a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.”

7ª Faixa: 44 a 48 anos (31,3303%) ;

8ª Faixa: 49 a 53 anos (43,4236%);

9ª Faixa: 54 a 58 anos (30,2764%);

10ªFaixa: 59 anos ou mais (23,2402%)

Somadas estas variações: 128,2705%

Variação Cumulada entre a Primeira Faixa e a Sétima: (146,0875%).

Analisando esta regra, os reajustes também não são abusivos, pois estão dentro da regra estabelecida pela ANS.

Continuando, em nosso caso, a Cliente sofreu um reajuste de 43,4236%. De fato, este reajuste estava previsto em contrato, mas será que o Judiciário entende que este é abusivo?

A resposta é Não. O Judiciário vem entendendo que o reajuste firmado entre as partes, previstos contratualmente não são abusivos, se estes obedecerem os limites da ANS.

Prezados, vamos analisar a seguinte Jurisprudência:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM FACE DE DECISÃO COLEGIADA QUE NEGOU PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE AUTORA, MANTENDO A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTROVÉRSIA QUE GIRA EM TORNO DA ABUSIVIDADE DO REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUTOR QUE ALEGA TER SIDO ABUSIVO O REAJUSTE OCORRIDO EM ABRIL DE 2010, QUANDO SUA MENSALIDADE PASSOU DE R$ 589,99 PARA R$ 864,70, EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA SOB FUNDAMENTO DE QUE O AUMENTO OCORREU EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DA DEPENDENTE DO AUTOR, DA FAIXA DE 44 E 48 ANOS PARA FAIXA ENTRE 49 E 53 ANOS, ALÉM DO AUMENTO ANUAL PREVISTO. PREVISÃO CONTRATUAL DE REAJUSTE ANUAL E EM DECORRÊNCIA DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. INCONFORMISMO DO AUTOR. SENTENÇA MANTIDA .NO CASO, O AUMENTO ESPECIFICADO NO CONTRATO A SER APLICADO QUANDO DO INGRESSO EM CADA FAIXA ETÁRIA, SE REVELA EM CONSONÂNCIA COM O ESTABELECIDO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 63/2004 DA ANS QUE EM SEU ART. 3º: (I) O VALOR DA ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA (R$ 470,46) NÃO É SUPERIOR A SEIS VEZES O VALOR DA PRIMEIRA FAIXA ETÁRIA (R$ 78,87); (II) A VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A SÉTIMA E A DÉCIMA FAIXAS (144%) NÃO É SUPERIOR À VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A PRIMEIRA E A SÉTIMA FAIXAS (144%). COM RELAÇÃO AO AUMENTO ANUAL, É SABIDO QUE EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, ESTE É FEITO COM BASE NA LIVRE NEGOCIAÇÃO ENTRE AS OPERADORAS E OS GRUPOS CONTRATANTES, NÃO HAVENDO NOS AUTOS QUALQUER PROVA A OCORRÊNCIA DO ABUSO, SENDO CERTO QUE O MERO REAJUSTE DAS PARCELAS, EM ESPECIAL EM SE TRATANDO DE PLANO COLETIVO, NÃO CARACTERIZA ABUSIVIDADE, EIS QUE É POSSÍVEL REAJUSTAR ESTES PLANOS, SEMPRE QUE A MENSALIDADE DO SEGURO FICAR CARA OU SE TORNAR INVIÁVEL PARA OS PADRÕES DA EMPRESA CONTRATANTE, SEJA POR VARIAÇÃO DE CUSTOS OU POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. NO CASO, O REAJUSTE ANUAL ESTÁ DEVIDAMENTE PREVISTO NO CONTRATO, BEM COMO APLICADO DE FORMA RAZOÁVEL (14,69%). INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELO AUTOR/APELANTE, COM A FINALIDADE DE PREQUESTIONAR MATÉRIA PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSOS CABÍVEIS. OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO E ERRO MATERIAL INEXISTENTES. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Os embargos de declaração têm a finalidade de esclarecer obscuridade ou contradição do julgado e supri-lo de omissão, requisitos cuja ausência enseja o não provimento do recurso. Inexiste qualquer omissão, contradição, obscuridade ou erro material (art. 1022 do NCPC/2015) no acórdão ora embargado a justificar a interposição dos embargos de declaração. Cabe ressaltar que o voto deste Relator, acolhido por unanimidade pelo acórdão, explicitou claramente seus fundamentos. Desta forma, os argumentos lançados pela parte embargante são absolutamente insuficientes para suportar o pretendido direito. Eventual insurgência contra o acórdão proferido deve ser objeto de recurso próprio, diverso dos embargos ora interpostos, que não servem à modificação pretendida. 2. Tribunais Superiores que poderão considerar incluída no acórdão embargado a matéria suscitada pela parte recorrente para fins de prequestionamento, ainda que o recurso tenha sido inadmitido ou rejeitado. Aplicação do art. 1.025 do novo CPC. 3. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00304563120108190210, Relator: Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES, Data de Julgamento: 29/01/2019, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL) https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/692191531/apelacao-apl-304563120108190210?ref=serp

Neste caso (análogo ao analisado), um consumidor promoveu uma Ação Revisional contra determinado plano de saúde, alegando que sofrera um reajuste abusivo na prestação paga de uma de suas dependentes.

Analisando o caso, o Magistrado entendeu que o reajuste por mudança na faixa etária estava previsto em contrato e de acordo com as regras estabelecidas na Resolução Normativa nº 63/2004 da ANS.

Portanto, podemos concluir que neste caso específico, não houve aumento abusivo, eis que foram observadas todas as particularidades exigidas pela ANS pelo Plano de Saúde quando reajustou o valor da prestação em razão da mudança de faixa etária.

http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NzQ4

1http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade/reajuste-por-mudanca-de-faixa-etaria

Negativa de Procedimento: Rol da ANS

Um dos problemas mais comuns enfrentados pelos usuários dos Planos de Saúde é o da negativa de procedimento que não está previsto no rol da ANS. Em casos como esse, como o consumidor deve agir?

De imediato, podemos afirmar se houver PARECER MÉDICO justificando o procedimento, a cirurgia, o medicamento, etc, o consumidor terá DIREITO a ser submetido ao tratamento indicado pelo profissional que o acompanha, pouco importando se está previsto ou não no ROL DA ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, tem o principal objetivo de fiscalizar e disciplinar a relação entre os planos de saúde e os consumidores.

A cada dois anos, a ANS atualiza o seu “Rol de Procedimentos”, onde são previstos exames e tratamentos de coberturas obrigatórias pelos planos de saúde. Muitas vezes, quando um paciente precisa realizar algum exame, ou fazer algum procedimento, recebe uma negativa por parte do seu plano de saúde, sob a justificativa de que o que é requerido não está previsto no já mencionado Rol da ANS.

Por vezes, tais exames e procedimentos são caros, impossibilitando que o consumidor consiga-os realizar, importando em um risco severo à sua saúde. Em casos como estes, o Judiciário vem entendendo que tal Rol da ANS é meramente exemplificativo. Isso porque muitos procedimentos e exames novos, já amplamente aceitos pela Medicina estão disponíveis para o tratamento ou prevenção de determinada enfermidade e só não estão na referida lista da ANS, porque a mesma é atualizada a cada dois anos .

Para exigir que os seus Direitos sejam respeitados, o Consumidor deverá promover uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, através de Advogado ou Defensor Público, onde nesta demanda será provado que há a solicitação do médico que acompanha o caso, através do parecer ou laudo, onde é apontado o tratamento mais adequado para o paciente e tal documento deverá prevalecer sobre qualquer outro interesse, sendo este o documento mais importante da Ação.

Também é fundamental provar a Negativa por parte do Plano de Saúde. Essa negativa pode ser solicitada junto ao plano de saúde, que tem um prazo de 48 horas para entregar ao consumidor por escrito as razões para as quais o procedimento foi negado, de acordo com a Resolução nº 319 da ANS.

Consumidor, fique atento e exija os seus Direitos!

Plano de Saúde: Carência e Atendimento de Urgência e Emergência.

O que é a Carência nos Planos de Saúde?

Carência é um período compreendido entre o pagamento da primeira mensalidade e o Direito a utilizar os serviços fornecidos pelo plano de saúde. Segundo a ANS, carência é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

Em nosso Escritório, recebemos o seguinte caso: um paciente que estava em período de carência, começou a sentir fortes dores e precisou de um atendimento de emergência. Fora constatado apendicite aguda precisando o mesmo ser operado.

O hospital pertencente a um plano de saúde bastante conhecido, negou o procedimento, sob a alegação de que o plano ainda estava em carência. Foi dada duas alternativas ao nosso cliente: pagar a cirurgia de forma particular ou ser transferido para um Hospital Público.

Em casos como esse, a Justiça entende que a Carência deve ser afastada, pois o valor da vida humana é maior do que interesses econômicos.

Foi promovida uma Ação Judicial, sendo o Plano de Saúde condenado a pagar R$ 10.000,00 pelos Danos Morais sofridos pelo consumidor.

Abaixo, uma decisão proferida pelo STJ em um caso análogo ao apresentado.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada".(REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (STJ - REsp: 1243632 RS 2011/0053304-4, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 11/09/2012, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2012)

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Curetagem, Carência e Plano de Saúde

A curetagem é um procedimento realizado por profissional médico ginecologista e consistem em um tratamento para limpar o útero de restos de aborto incompleto, de placenta ou como meio de diagnóstico (curetagem endocervical semiótica).

Infelizmente, vem acontecendo diariamente uma situação muito triste: nos casos de aborto retido, quando o tratamento indicado pelo médico é o da Curetagem, as operadoras em um verdadeiro atentado à dignidade da pessoas, desrespeitando a vida e a saúde de seus consumidores, vem negando a cobertura em casos como esses.

Tá negativa de procedimento é uma imoralidade e uma violação gravíssima por parte das operadoras. As consumidoras que tem indicação de realizar o procedimento de curetagem, com diagnostico de aborto retido, estão em estado de risco o que se configura cobertura de atendimento, de acordo com o art. 35-C, II da Lei nº 9.656/98 com redação dada pela Lei nº 11.934/2009:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

(…)

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Portanto, cabe à consumidora que se encontra nesses casos, promover uma ação de obrigação de fazer contra o seu plano de saúde, para que a Justiça determine a imediata autorização deste procedimento urgente.

Vários são os julgados neste sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. Acordão que afastou o dano moral dando provimento parcial ao recurso do plano de saúde réu, assim ementado: "Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, com pedido de tutela antecipada. Negativa da ré ao pedido de internação da autora, sob alegação de carência contratual. Sentença que julga procedente o pedido autoral, para tornar definitivos os efeitos produzidos pela decisão de tutela antecipada, para declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência, além de condenar a ré na obrigação de pagar a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de Indenização por dano moral. Inconformismo da ré que argui inicialmente ilegitimidade passiva. No mérito requer, em seu apelo, a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados pela autora ou, subsidiariamente, a redução do dano moral. Ilegitimidade que se afasta. Solidariedade da empresa apelante. Comprovado o caráter emergencial da internação da autora. Paciente com quadro de aborto, necessitando de internação hospitalar para realização de curetagem urgente. Cláusula contratual que impõe carência para internação, embora válida, deve ser mitigada em casos de emergência. Exegese do art. 12, Inciso V, alínea c e do art. 35-C, Inciso I, ambos da Lei 9.656/98. Falha na prestação de serviços pela ré. Danos morais, contudo, não configurados, na hipótese dos presentes autos. A divergência entre as partes quanto ao alcance da cobertura médico-hospitalar ofertada decorre de interpretação do alcance de cláusula contratual, de normas legais e regulamentares, o que afasta a configuração de dano moral. Sucumbência recíproca. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO." Parte autora que interpõe o presente embargos com finalidade de prequestionamento alegando obscuridade e omissão quando relata que não houve dano moral, já que o sofrimento da autora foi na negativa do atendimento emergencial. Acórdão que não contém qualquer vício ensejador da propositura do presente recurso. Questão aduzida nos autos devidamente analisada. Acórdão mantido, pois analisados dentro dos ditames do nosso ordenamento jurídico e adequado à jurisprudência desta Corte. EMBARGOS A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 03073685720158190001 RIO DE JANEIRO MADUREIRA REGIONAL 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 07/06/2017, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 09/06/2017)

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