segunda-feira, 21 de outubro de 2019

O que é o Reajuste por Faixa Etária nos Planos de Saúde?




Os reajustes por mudança de faixa etária praticados pelos Planos de Saúde, visam o equilíbrio contratual por razões obvias, já que quanto mais velho o consumidor fica, maiores são as chances deste utilizar os serviços oferecidos. Ele (o reajuste) é previsto porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza1.

Há 3 tipos de formas de se reajustar as prestações, devendo ser observado a data da assinatura do contrato:

a) Até 2 de Janeiro de 1999, deve ser reajustado conforme consta em contrato;

b)Entre 2 de Janeiro de 1999 a 1 de Janeiro de 2004, os reajustes acontecem nas seguintes mudanças de faixa etária: 0 a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos, 70 anos ou mais;

c) Após 1 de Janeiro de 2004, os reajustes acontecem nas mudanças das seguintes faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, 59 anos ou mais.

Vamos utilizar um exemplo para ilustrar esse nosso estudo.

Uma Senhora sofreu um reajuste de 43,4236% por mudança de faixa etária quando completou 49 anos. O contrato da mesma foi assinado após 1 de Janeiro de 2004, passando de R$ 481,93 para R$ 691, 17.

Inconformada, solicitou estudo do caso, alegando que sofrera um aumento abusivo. Então, você como Advogado, solicita algumas informações, como uma cópia do contrato da comunicação intitulada “carta de esclarecimentos”, etc.

Após analisar todas essas informações, o Advogado fez os seguintes apontamentos:

De fato, o aumento por faixa etária é autorizado pela ANS e foi previsto em contrato. No caso estudado caso, há um reajuste por faixa etária nas seguintes idades: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, e 59 anos ou mais (contrato assinado depois de 1 de Janeiro de 2004).

Certo. Dito isto, é preciso saber se há algum limite para esses reajustes.

Existe uma Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determinando, que o “valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). .”

Analisando o contrato assinalado entre a sua cliente o plano, o valor da primeira prestação, o valor de R$ 378,88. Este valor multiplicado pro 6, resulta em R$ 2.273,28.

Por este parâmetro, o reajuste ainda está dentro da média.

A resolução citada pela ANS também diz que “a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.”

7ª Faixa: 44 a 48 anos (31,3303%) ;
8ª Faixa: 49 a 53 anos (43,4236%);
9ª Faixa: 54 a 58 anos (30,2764%);
10ªFaixa: 59 anos ou mais (23,2402%)

Somadas estas variações: 128,2705%

Variação Cumulada entre a Primeira Faixa e a Sétima: (146,0875%).

Analisando esta regra, os reajustes também não são abusivos, pois estão dentro da regra estabelecida pela ANS.

Continuando, em nosso caso, a Cliente sofreu um reajuste de 43,4236%. De fato, este reajuste estava previsto em contrato, mas será que o Judiciário entende que este é abusivo?

A resposta é Não. O Judiciário vem entendendo que o reajuste firmado entre as partes, previstos contratualmente não são abusivos, se estes obedecerem os limites da ANS.

Prezados, vamos analisar a seguinte Jurisprudência:


EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM FACE DE DECISÃO COLEGIADA QUE NEGOU PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE AUTORA, MANTENDO A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTROVÉRSIA QUE GIRA EM TORNO DA ABUSIVIDADE DO REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUTOR QUE ALEGA TER SIDO ABUSIVO O REAJUSTE OCORRIDO EM ABRIL DE 2010, QUANDO SUA MENSALIDADE PASSOU DE R$ 589,99 PARA R$ 864,70, EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA SOB FUNDAMENTO DE QUE O AUMENTO OCORREU EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DA DEPENDENTE DO AUTOR, DA FAIXA DE 44 E 48 ANOS PARA FAIXA ENTRE 49 E 53 ANOS, ALÉM DO AUMENTO ANUAL PREVISTO. PREVISÃO CONTRATUAL DE REAJUSTE ANUAL E EM DECORRÊNCIA DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. INCONFORMISMO DO AUTOR. SENTENÇA MANTIDA .NO CASO, O AUMENTO ESPECIFICADO NO CONTRATO A SER APLICADO QUANDO DO INGRESSO EM CADA FAIXA ETÁRIA, SE REVELA EM CONSONÂNCIA COM O ESTABELECIDO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 63/2004 DA ANS QUE EM SEU ART. 3º: (I) O VALOR DA ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA (R$ 470,46) NÃO É SUPERIOR A SEIS VEZES O VALOR DA PRIMEIRA FAIXA ETÁRIA (R$ 78,87); (II) A VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A SÉTIMA E A DÉCIMA FAIXAS (144%) NÃO É SUPERIOR À VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A PRIMEIRA E A SÉTIMA FAIXAS (144%). COM RELAÇÃO AO AUMENTO ANUAL, É SABIDO QUE EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, ESTE É FEITO COM BASE NA LIVRE NEGOCIAÇÃO ENTRE AS OPERADORAS E OS GRUPOS CONTRATANTES, NÃO HAVENDO NOS AUTOS QUALQUER PROVA A OCORRÊNCIA DO ABUSO, SENDO CERTO QUE O MERO REAJUSTE DAS PARCELAS, EM ESPECIAL EM SE TRATANDO DE PLANO COLETIVO, NÃO CARACTERIZA ABUSIVIDADE, EIS QUE É POSSÍVEL REAJUSTAR ESTES PLANOS, SEMPRE QUE A MENSALIDADE DO SEGURO FICAR CARA OU SE TORNAR INVIÁVEL PARA OS PADRÕES DA EMPRESA CONTRATANTE, SEJA POR VARIAÇÃO DE CUSTOS OU POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. NO CASO, O REAJUSTE ANUAL ESTÁ DEVIDAMENTE PREVISTO NO CONTRATO, BEM COMO APLICADO DE FORMA RAZOÁVEL (14,69%). INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELO AUTOR/APELANTE, COM A FINALIDADE DE PREQUESTIONAR MATÉRIA PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSOS CABÍVEIS. OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO E ERRO MATERIAL INEXISTENTES. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Os embargos de declaração têm a finalidade de esclarecer obscuridade ou contradição do julgado e supri-lo de omissão, requisitos cuja ausência enseja o não provimento do recurso. Inexiste qualquer omissão, contradição, obscuridade ou erro material (art. 1022 do NCPC/2015) no acórdão ora embargado a justificar a interposição dos embargos de declaração. Cabe ressaltar que o voto deste Relator, acolhido por unanimidade pelo acórdão, explicitou claramente seus fundamentos. Desta forma, os argumentos lançados pela parte embargante são absolutamente insuficientes para suportar o pretendido direito. Eventual insurgência contra o acórdão proferido deve ser objeto de recurso próprio, diverso dos embargos ora interpostos, que não servem à modificação pretendida. 2. Tribunais Superiores que poderão considerar incluída no acórdão embargado a matéria suscitada pela parte recorrente para fins de prequestionamento, ainda que o recurso tenha sido inadmitido ou rejeitado. Aplicação do art. 1.025 do novo CPC. 3. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00304563120108190210, Relator: Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES, Data de Julgamento: 29/01/2019, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL) https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/692191531/apelacao-apl-304563120108190210?ref=serp

Neste caso (análogo ao analisado), um consumidor promoveu uma Ação Revisional contra determinado plano de saúde, alegando que sofrera um reajuste abusivo na prestação paga de uma de suas dependentes.

Analisando o caso, o Magistrado entendeu que o reajuste por mudança na faixa etária estava previsto em contrato e de acordo com as regras estabelecidas na Resolução Normativa nº 63/2004 da ANS.

Portanto, podemos concluir que neste caso específico, não houve aumento abusivo, eis que foram observadas todas as particularidades exigidas pela ANS pelo Plano de Saúde quando reajustou o valor da prestação em razão da mudança de faixa etária.


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