O Período de Carência não se Aplica a Emergências e Urgências.

Ao contratar um Plano de Saúde, o consumidor acorda em submeter-se ao período de carência estabelecido nas cláusulas, para que só assim, possa desfrutar dos benefícios oferecidos pela saúde suplementar. Então, entende-se como carência o espaço de tempo que o consumidor precisa esperar entre a assinatura do contrato junto ao plano de saúde e sua efetividade representada pelo gozo dos serviços oferecidos, resguardados as exceções previstas em Lei.

Em outras palavras, “carência é o prazo que o beneficiário precisa esperar para poder efetivamente contar com a cobertura do plano em determinados tipos de procedimentos e assistência em saúde. As carências são legais e praticadas por todas as operadoras de saúde, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define prazos mínimos para alguns atendimentos acontecerem.” ¹

Porém, sendo a saúde o bem mais precioso do Homem, a Lei criou mecanismos para que certos casos pudessem ser atendidos e arcados pelas operadoras sem que o período de carência fosse cumprido. Tais situações excepcionais ocorrem quando há um atendimento de urgência ou emergência, onde o suporte ao consumidor se faz necessário até para garantir a continuidade contratual entre as partes.

O que seria um atendimento de urgência? Quando o paciente não está em risco de morte iminente, mas precisa de um rápido tratamento para evitar que sua condição se agrave. Como exemplo em casos de Torções, luxações e fraturas, Transtornos psiquiátricos, Dor abdominal de intensidade moderada, Febre maior que 38 graus há mais de 48 horas, Retenção urinária em pacientes idosos, etc

Já um atendimento de emergência é caracterizado quando a situação em que o paciente se encontra apresenta um risco iminente de morte ou que cause sofrimento intenso, sendo necessário que haja um diagnostico para o devido tratamento o mais rápido possível, pois há o risco potencial de morte . São exemplos de atendimentos de emergêcia: Acidente de origem elétrica, Picada ou mordida de animais peçonhentos, Cortes e queimaduras profundas, Hemorragia, Infarto, Derrame, Sangue na urina, no vômito, nas fezes ou ao tossir, Reação alérgica grave, Alta dificuldade respiratória, Convulsões, Febres altas e constantes, Acidentes de trânsito (incluindo atropelamentos).

Assim, assegurando o atendimento em casos de emergência e urgência, a Lei nº 9656/98, em seu artigo 12, inciso V, diz que os prazos de carência devem respeitar os seguintes limites:

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Teoricamente, se o consumidor contratar um plano de saúde suplementar, no outro dia, ele já poderá desfrutar dos serviços relacionados aos atendimentos de urgência de emergência, estando pois coberto pela proteção legal e contratual firmada entre as partes.

Porém, na prática, tal direito encontra um óbice para a sua efetividade, eis que os Planos de Saúde, em suas maiorias, negam ou dificultam o atendimento de seus associados, mesmo em situações de urgência e emergência durante o período de carência, fazendo com que o consumidor fique em uma situação desesperadora.

Acredito, com a devida vênia, que casos assim só ocorram porque o Judiciário finda por ser benevolente para com os Planos de Saúde no momento em que arbitram indenizações relativas aos Danos Morais, como ficará evidente no decorrer do presente texto.

Então, quando ocorre uma negativa por parte das operadoras de saúde suplementar em casos de atendimento de urgência e emergência, durante o período de carência, o que o consumidor precisa fazer?

Bem, se o consumidor não quiser procurar o SUS, ele vai precisar arcar com os custos do atendimento ou tratamento em um primeiro momento, devendo posteriormente, solicitar o reembolso via Judicial ou em poucos casos, de forma administrativa.

Quando traz para as esferas do Judiciário, pode cobrar, além dos valores despendidos para o atendimento de urgência ou emergência, Dano Moral e, em alguns casos, Lucro Cessante, através de Ação específica através de um Advogado ou Defensor Público (em casos em que o consumidor não tenha condições de arcar com um Profissional Particular).

Por fim, percebemos que quando ocorre o julgamento de ações envolvendo descumprimento de obrigações, não só em relação a carência em situações de urgência e emergência, a condenação imposta aos planos de saúde não cumprem o principal objetivo da pena, que seria o caráter pedagógico da sentença.

Acreditamos que se o Judiciário começar a condenar os planos de saúde pelos Danos Morais sofridos pela negativa injustificada de atendimento em penas mais pesadas, acontecerão três consequências lógicas: primeiro, os Planos de Saúde respeitarão o contrato celebrado, facilitando o atendimento de seus associados e garantindo o respeito e dignidade que todos merecem; segundo, as demandas envolvendo questões como essa diminuirão, deixando o judiciários mais célere; terceiro, com a diminuição das condenações, os planos de saúde economizarão bilhões de reais, podendo aumentar o lucro significativamente, podendo tal economia impactar nas mensalidades cobradas aos consumidores.

1https://www12.senado.leg.br/institucional/sis/noticias-comum/entenda-os-prazos-de-carencia-nos-procedimentos-em-saude-com-cobertura-do-sis